平成29年度 たねさし 星のW☆RLD ~早春物語~ 申込みフォーム(保護者同伴用)

 必ず、代表保護者の方が入力してください。

 [参加希望日]      3月10日(土)   ←チェックしてください

 [参加者1] (代表保護者)

   氏名       ふりがな 
   代表保護者との続柄: 本人

   メールアドレス  ← 必ずご記入ください

   電話番号     ハイフン(-)なし 緊急連絡の場合を考え、携帯電話の番号を記入ください

   性別       男  女   年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]
            無  有→具体的に 

 [参加者2]

   氏名        ふりがな 

   代表保護者との続柄: 

   学校名         学年 

   性別        男  女   年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]
             無  有→具体的に 

 [参加者3]

   氏名        ふりがな 

   代表保護者との続柄: 

   学校名         学年 

   性別        男  女   年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]
              無  有→具体的に 

 [参加者4]

   氏名        ふりがな 

   代表保護者との続柄: 

   学校名         学年 

   性別        男  女   年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]
             無  有→具体的に 


※ 質問や気になることがありましたらご記入ください。
  


!!確認画面は出ませんので、再度入力事項に間違いがないかご確認ください!!

アンケートにご協力ください。

   Q1. 本事業の情報をなにで知りましたか?(複数回答可)

       年間ちらし
       自然の家のホームページ
       新聞
       友人から
       その他 

   Q2. 自然の家のイベントに参加するのは何回目ですか?

     回


   ご協力、ありがとうございました。

   以上で、申込み項目は終了です。再度、間違いがないかご確認の上、下記「送信する」ボタンをおしてください。
   種差少年自然の家へ項目が送信されます。自然の家での確認後、48時間以内に申込み受付完了の連絡を
   いたしますので、お待ちください。連絡がない場合は、自然の家までお問い合わせください。


         

 種差少年自然の家   Fax. 0178-38-2727  Email event@tanesashi.jp

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