平成29年度 エンジョイ!雪遊び 申込みフォーム(保護者同伴用)

[参加希望日]   1月27日(土)   1月28日(日)  ←どちらかをチェックしてください

[参加者1](代表保護者)

   氏名       ふりがな   代表保護者との続柄: 本人

   メールアドレス  ← 必ずご記入ください

   電話番号     ハイフン(-)なし 緊急連絡の場合を考え、携帯電話の番号を記入ください

   性別        男  女      年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]    無  有→具体的に 

[参加者2]

   氏名       ふりがな   代表保護者との続柄: 

   学校名         学年 

   性別        男  女      年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]    無  有→具体的に 

[参加者3]

   氏名       ふりがな   代表保護者との続柄: 

   学校名         学年 

   性別        男  女      年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]    無  有→具体的に 

[参加者4]

   氏名       ふりがな   代表保護者との続柄: 

   学校名         学年 

   性別        男  女      年齢  歳 (参加日当日の年齢)

   [食物アレルギーの有無]    無  有→具体的に 


※ 質問や気になることがありましたらご記入ください。


!!確認画面は出ませんので、再度入力事項に間違いがないかご確認ください!!

アンケートにご協力ください。

Q1. 本事業の情報をなにで知りましたか?

     年間ちらし  自然の家のホームページ  新聞  友人から その他 

Q2. 自然の家のイベントに参加するのは何回目ですか?

     回

ご協力、ありがとうございました。
以上で、申込み項目は終了です。再度、間違いがないかご確認の上、下記「送信」ボタンをおしてください。
種差少年自然の家へ項目が送信されます。自然の家での確認後、48時間以内に申込み受付完了の連絡を
いたしますので、お待ちください。連絡がない場合は、自然の家までお問い合わせください。


                                

 種差少年自然の家   Fax. 0178-38-2727  Email event@tanesashi.jp

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